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揚州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案( 二 )

生活百科醫(yī)保


我市現(xiàn)行職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法與本實施方案不一致的 ， 以本實施方案為準 。
（三）規(guī)范個人賬戶使用范圍
【揚州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案】個人賬戶用于支付下列費用：
1.參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；
2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用 ， 以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
3.參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等符合國家和省規(guī)定的相關保險的個人繳費；
4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費 。
醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定 。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
（四）平穩(wěn)做好待遇政策銜接
1.職工醫(yī)保門診慢性病（原二類門特）繼續(xù)按照《關于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險二類門診特殊病種有關政策的通知》（揚醫(yī)保〔2021〕6號）執(zhí)行 ， 門診特殊病（原一類門特）繼續(xù)按照《關于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險和生育保險有關政策的通知》（揚人社〔2013〕380號）等有關規(guī)定執(zhí)行 。根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求 ， 結(jié)合實際完善全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診特殊病政策 。
2.參保人員同時發(fā)生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費用的 ， 分別按照對應的待遇標準報銷結(jié)算 。
3.做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩(wěn)銜接 。對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種 ， 逐步由病種保障向費用保障過渡 。
三、保障機制
（一）創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制
強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管 ， 依法查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為 。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設 。健全完善個人賬戶使用管理辦法 ， 做好收支信息統(tǒng)計 ， 全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況 。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理 。將門診醫(yī)療費用納入全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍 ， 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫 ， 健全門診費用智能監(jiān)控手段 ， 充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術 ， 實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理 ， 保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢 ， 提高基金綜合監(jiān)管水平 ， 確保基金安全高效、合理使用 。
（二）完善門診共濟保障付費機制
完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理 ， 深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革 。針對門診醫(yī)療服務特點 ， 創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理 。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務 ， 探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病 ， 積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種 ， 推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用 ， 可按項目付費 。
（三）強化定點管理優(yōu)化公共服務
完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理 ， 將門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容 。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法 ， 健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系 ， 引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務 。發(fā)揮門診共濟保障機制作用和改革系統(tǒng)集成作用 ， 促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系健全完善 。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等 ， 引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診 。結(jié)合完善門診慢特病管理措施 ， 規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為 。推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算 ， 強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管 。

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